טיקים, תסמונת טוראט ו- AD(H)D

ילדים ומבוגרים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז מציגים לעיתים תנועות לא רצוניות, קצרות המופיעות לסירוגין, טיקים. מה הם הטיקים ותסמונת טראט? מה חשוב לדעת עליהם? כיצד מטפלים בהם כאשר הם מופיעים במקביל להפרעת קשב וריכוז (ADHD).

מה הם "טיקים"?

מדובר בתנועות או קולות מהירים ולא רצוניים, אשר מופיעים בפתאומיות וללא הקשר לסיטואציה בה הם מתרחשים. ישנם טיקים מוטוריים פשוטים, כגון סיבובי ראש ומצמוץ בעיניים ויש טיקים מוטוריים מורכבים יותר כמו נגיעה באנשים או הרחה של חפצים. ישנם טיקים קוליים פשוטים, כמו שיעול וכחכוחים או טיקים קוליים מורכבים יותר, כמו חזרה על צליל, מילה או ביטוי "מגניב" ש"תפס" את האוזן של הילד )אקולליה).

מהי תסמונת טוראט?

ההגדרה הקלינית של טוראט מחייבת הופעה של טיקים מוטוריים יחד עם טיקים קוליים, אשר נמשכים למעלה משנה ואשר מתחלפים ומשתנים בביטוי ובחומרה שלהם. בקרב כ- 66% מהמקרים הטיקים נחלשים באופן משמעותי לאחר גיל 18.

מה חשוב לדעת על טיקים ועל טוראט?

אצל כ-20% מהילדים מופיעים טיקים במהלך הילדות; טיקים אלה חולפים באופן ספונטני תוך פחות משנה. במקרים אלו מדובר בהפרעת טיק חולפת. כאשר מדובר בטיק קבוע – מדובר בהפרעת טיק כרונית ולא בטוראט. רוב הילדים, גם הצעירים ביותר, יודעים להסוות או להסתיר את הטיקים ולהסתגל אליהם. רק כ- 10% מהמתמודדים עם טוראט סובלים מסימפטומים חריפים הכוללים התנהגות מגונה, ניבולי פה וצעקות אשר גורמים להם לסבל רב ולתפיסות מוטעות לגבי טוראט. ישנם גם מצבים רפואיים והפרעות תנועה אחרות, אשר מאופיינים בתנועות לא רצוניות. היות ומדובר במצב רפואי נוירולוגי-התפתחותי, עם השלכות רגשיות והתפתחותיות, חשוב להגיע לאבחנה רפואית מדוייקת. רק נוירולוג מומחה להפרעות תנועה מוסמך לאבחן האם מדובר בטיק, בטוראט או במצב רפואי אחר.

הטיפול בטיקים

מחקרים רבים מראים, כי חומרת הטיקים קשורה באופן הדוק לגורמים סביבתיים, כולל להתייחסות של המבוגרים המשמעותיים (הורים ומורים) לטיקים. לכן, הגישה הטיפולית העדכנית היא לא להעיר כאשר אין מדובר בטיקים קשים או פוגעניים. ההתערבות הטיפולית נשקלת רק כאשר הטיקים גורמים לסבל ומצוקה (פיזית או נפשית) למי שעושה אותם או כאשר הם פוגעים באופן משמעותי בתפקוד ובאינטראקציה חברתית תקינה. בשנים האחרונות הגישה הטיפולית היא להעדיף בשלב ראשון טיפול לא תרופתי (פסיכולוגי והתנהגותי) בטיקים.

ההתערבות התרופתית נשקלת רק כאשר הטיפול הלא תרופתי אינו עוזר.

מה הקשר בין טיקים ו- AD(H)D?

הפרעת קשב עם או בלי היפראקטיביות ו/או קשיי למידה או לקויות למידה ספציפיים (דיסגרפיה ולקות למידה חברתית) נמצאו בקשר הדוק למדי עם טיקים או טוראט. יתירה מכך, יש ילדים אצלם מופיעים סימנים להפרעת קשב עוד לפני שהטיקים נראים לעין. חשוב לציין, כי בקרב ילדים רבים עם טיקים הקושי בהתמודדות עם הפרעת קשב או לקויות למידה ספציפיות הוא לעתים משמעותי יותר מההתמודדות עם הטיקים.

הטיפול ב- AD(H)D יחד עם טיקים או טוראט

מדובר בטיפול מורכב עם היבטים שונים; ישנן תרופות לשיפור הקשב, אשר עלולות להגביר את הטיקים. לעומת זאת, ישנן תרופות לטיפול בטיקים, אשר עלולות לפגוע בקשב. עם זאת, אין בכך לפסול באופן גורף טיפול תרופתי לשיפור הקשב, היות וטיפול זה נמצא כמסייע לילדים רבים עם טיקים וטוראט בתפקודים לימודיים והתנהגותיים.

לכן, חשוב להגיע לטיפול אצל נוירולוג בעל נסיון בטיפול בהפרעות טיקים משולבת עם AD(H)D, אשר יסייע במציאת הטיפול המתאים לילד. במקרים רבים יועדף לרוב שילוב של טיפול תרופתי לשיפור הקשב יחד עם טיפול התנהגותי, הן בטיקים והן בהתנהגות המפריעה במידת הצורך. על מנת לתאם טיפול תרופתי יש להיוועץ ברופא נוירולוג מומחה.

בעיות התנהגות וחרדות

ילדים רבים עם טיקים ו- AD(H)D מציגים התנהגות מאתגרת או מפריעה, אשר עלולה להיות מאובחנת בטעות כהפרעת התנהגות (ODD, CD). יתירה מכך, תרופות מסויימות לטיפול בהפרעת קשב עלולות להגביר חרדות אצל ילדים ולגרום לחוסר שקט ולהתנהגות קיצונית. גם במקרים אלו אין לפסול באופן גורף טיפול תרופתי ולכן, מומלץ לגשת לפסיכיאטר מומחה לשם קבלת אבחנה מבדלת והמלצה על טיפול תרופתי והתנהגותי מתאים.

לסיכום, מה לעשות כאשר עולה חשד ל- AD(H)D יחד עם טיקים או טוראט?

לא להעיר לילד על הטיקים ולא להיבהל מהסטיגמה! מחקרים עדכניים מראים, כי סביבה סובלנית, מותאמת ומכילה מסייעת לילדים עם טוראט לקבל את מצבם ואף עשויה להפחית את הטיקים באופן משמעותי. חשוב להגיע לאבחנה מדוייקת אצל נוירולוג מומחה לטיפול בהפרעת קשב משולבת עם טיקים. במקרים של חרדות ו/או קשיי התנהגות – מומלץ להתייעץ עם פסיכולוג רפואי-קליני ולשקול אבחנה מבדלת וטיפול בהנחיית פסיכיאטר מומחה. במקרים של טיקים מפריעים או פוגעניים – מומלץ לשקול טיפול התנהגותי (אישי או קבוצתי). ניתן לרכוש כלים לניהול תכנית טיפול משולבת במסגרת הסדנאות שמתקיימות ע"י ארגון סינדרום טוראט ישראל (אסט"י).

ענת אימבר מדריכה, מנחה ומאמנת להורים ולמורים של ילדים עם צרכים מיוחדים. מוסמכת מטעם מכון אדלר והמדרשה לאומנות בבית ברל. מנהלת בפועל של ארגון סינדרום טוראט ישראל (אסט"י).

הורדת מידעון חינם על טוראט בקישור הבא;

http://img2.timg.co.il/forums/1_175587097.pdf

להורדת המאמר "טיפול לא תרופתי בטיקים" מאת ד"ר שרון צימרמן-ברנר (מנהלת קלינית של ארגון סינדרום טוראט ישראל)

http://img2.timg.co.il/forums/1_173921618.pdf

ניתן להתעדכן לגבי קבוצות הורים וקבוצות טיפול בטיקים בדף הפייסבוק של אסט"י (ארגון סינדרום טוראט ישראל);

https://www.facebook.com/toret.israel

מאמרים מדעיים לקריאה נוספת:

ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; Steering Committee on Quality Improvement and Management, Wolraich M, Brown L, Brown RT, DuPaul G, Earls M, Feldman HM, Ganiats TG, Kaplanek B, Meyer B, Perrin J, Pierce K, Reiff M, Stein MT, Visser S. Pediatrics. 2011;128:1007-22.
Bloch MH, Panza KE, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF. Meta-analysis: treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48:884-93
Pringsheim T, Steeves T. Pharmacological treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD007990.
Poncin Y, Sukhodolsky DG, McGuire J, Scahill L. Drug and non-drug treatments of children with ADHD and tic disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007;16 Suppl 1:78-88.